Zweiseitiges Formular, dass mit Schreibmaschine und handschriftlich mit Tinte ausgefüllt wurde.
Vorderseite im Querformat: Vordruck in englischer und deutscher Sprache. Angaben zur Person von Alfred Hanne sowie Angaben zur militärischen Einheit, der er angehört(e) sowie Angaben zum nächsten Angehörigen.
Rückseite im Querformat: Vordruck in englischer und deutscher Sprache. Belehrung zur Angabe von falschen Angaben. Unterschrift von Alfred Hanne sowie von Stabsarzt und Kompaniechef Dr. Brandt, der die Angaben im Formular aufnehmen ließ.