Szily János szobrának felállításához közadakozásra felhívó "gyűjtő-ív", keltezett Szombathelyen 1906-ban.
Az első oldalon a lap tetején tollal kézírásos "K-117" jelzet, alatta, valamint a jobb alsó sarokban "Muzeum Szombathely" bélyegző.
A második oldalon a lap tetején balra "Muzeum Szombathely" bélyegző, a lap alján a dátum színes ceruzával kihúzva és átjavítva "1907. február 11ig"-re.
A másodpéldány szintén Szily János szobrának felállításához közadakozásra felhívó "gyűjtő-ív", keltezett Szombathelyen 1906-ban.
Az első oldalán a lap tetején "Muzeum Szombathely" bélyegző.
A második oldalán a lap alján a dátum színes ceruzával kihúzva és átjavítva "1907. február 11ig"-re.
A negyedik, hátsó oldalán a lap jobb felső sarkában tollal írt "K-117 jelzet", alatta, akárcsak a la bal alsó sarkában "Muzeum Szombathely" bélyegző, valamint a jobb felső sarokban nyomtatott "19058" számozás.