Papier im Hochformat einseitig bedruckt und beschrieben sowie mit einem Stempelabdruck versehen. Am oberen kleine Löcher als Perforationsrand im Papier.
Auf dem vorgedruckten Formular des "Zentralbüro für Mineralöl GmbH" kann unter dem Punkt "Zapfstelle" der Name der jeweiligen Tankstelle, hier: "Schulz Rogätz", eingetragen werden. Darunter können Angaben zur Menge, Art und Preises des abgegebenen Treibstoffs gemacht werden. Hier wurden 15 Liter Fahrbenzin für einen Preis von 6 Reichsmark am 11. April 1945 bescheinigt. Die Quittung wurde unten rechts handschriftlich mit Bleistift unterzeichnet und mit einem blauen Stempelabdruck versehen: "Otto Schulz // Rogätz / Elbe, Tel. 25 // DKW-Triumph // Fahrzeuge".
Die Quittung wurde an ein Mitglied der NSDAP ausgestellt. Die Tankstelle in Rogätz war zu Kriegsende einer der letzten im Kreis, die noch über Benzin verfügte.
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