Front: Umschrift zwischen Zier- und Perlkreis. Frauengestalt (Fortuna) mit wehendem Haar steht auf einem Schneckenhaus und spielt auf der Laute. Im Hintergrund Landschaft mit der Bergstadt Lautenthal. Von oben von Sonne und Namen Jehovas beschienen.
Rear: Umschrift. Fünffach behelmtes und verziertes Wappen. Unten links und rechts geteilte Jahreszahl. im l. F. unten die eingepunzte Wertzahl 3 und rechts und links neben Wappen die Münzmeistersignatur R - B (für Rudolf Bornemann).
Provenience: Mindestens seit 1840 im Bestand des Münzkabinetts.