Der Impfausweis für Dorothea Marie Busse aus Rogätz ist zum Teil vorgedruckt zum Teil handschriftlich ergänzt und stammt vom 30. Juni 1830. Auf der Vorderseite weist er den Titel: "Impfausweis // für // Dorothee Marie Busse" auf. Auf der Innenseite wird bescheinigt das die Ausweis-Inhaberin eine Schutzpockenimpfung am 23. Juni 1830 erhalten hat und am 30. Juni 1830 von den Unterzeichnern die sogenannte Pocke für echt erklärt wird. Er ist im Hochformat angefertigt und weist einen Stempel auf, den Dr. Schultz und Bock unterschrieben haben.
Der Ausweis ist einmal gefaltet.