Grüner Karton im A5-Querformat beidseitig bedruckt und beschrieben. Karton mit vertikalem Pfalz, so dass eine Klappkarte im A6-Hochformat entsteht.
Vorderseite mit Vordruck und Schreibmaschinendruck: "Quittungskarte über gezahlte Beiträge zur Allg. Ortskrankenkasse für die Kreise Haldensleben-Wolmirstedt für das freiwillige Mitglied Helene Friedrich, Wolmirstedt. Mitglied-Nr. 22".
Innenseiten mit Eintragungen der gezahlten Monatsbeiträge von Helene Fischer für den Zeitraum Januar 1945 bis Oktober 1946.
Rückseite mit Werbung für Zahnhygiene.