A lapot a Zalai csendőrtartalékzászlóalj 1. százada állította ki a tizedesként szolgáló tapolcai Szollár Rudolf (megj. korábban Rezső) részére állította ki aa zászlóalj parancsnoksága. A lakóhely-elhagyások, katonai szolgálatba lépés, onnan való kilépés és más hasonló, a hátoldalon felsorolt esetek alkalmával kellett a lakó- vagy tartózkodási hely szerinti községi elöljáróságokon felmutatni. Az okmányt 1920.májusában állították ki, a pontos dátumot egy egykoronás illetékbélyeg takarja. Rajta a kiállító parancsnokság bélyegzője is látható. A nyomtatvány az Athenaeum nyomdaműve.
