A lapot a 48. gyalogezredben tizedesként 1918. dec-ig szolgált Szollár Rezső részére állította ki a tapolcai járás főszolgabírája. A lakóhely-elhagyások, katonai szolgálatba lépés, onnan való kilépés és más hasonló, a hátoldalon felsorolt esetek alkalmával kellett a lakó- vagy tartózkodási hely szerinti községi elöljáróságokon felmutatni. Az okmányt 1920. márciusában állították ki, a pontos dátumot egy egykoronás illetékbélyeg takarja. Az Athenaeum nyomda kiadványa.
