Blanko-Vordruck im Hochformat mit der Überschrift "Order A / Befehl A". Auf der Rückseite befinden handschriftliche Eintragungen, in der die Städtenamen Breslau, Leipzig, Berlin, Magdeburg, Hildesheim, Soest, Köln, Hamburg und Königsberg aufgeschrieben sind.
Bei den Eintragungen scheint es sich um eine statistische Auswertung zu handeln.