Vordruckformular für die Jusitz, das an den entsprechenden Stellen handschriftlich mit Tinte ergänzt wurde.
Inhalt: "No. 13 // Attest // über Erlaß der Verpflichtung zum Militärdienst // Friederich Heidel. // geboren am 16.ten Maertz 1799 zu Hillersleben. // wohnhaft zu Samswegen im Kreise Wolmirstedt des Regierungs-Be- // zirks Magdeburg, wird auf den Grund des bei der heute statt gehabten // Revision von dem der unterzeichneten Commißion zugeordneten Arzte // daß Obenbezeichneter wegen [...]: [...] // zu jeder Art von Militärdienst unbrauchbar ist, bezeugt pflicht- // mäßig [...] Batallions: [...] [...]. // von der Verpflichtung zum Militärdienst entbunden, und braucht // sich daher bei den künftigen Revisionen der unterzeichneten Com- // mißion nicht wieder zu stellen. // Wolmirstedt, den 24 sten August 1820. // Die Kreis Ersatz-Commißion des Wolmirstedter Kreises." Es folgen die Unterschriften der Kommisionsmitglieder sowie zwei schwarze Stempelabdrücke: Umschrift: "KÖNIGL.PREUSS. 26 tes LANDWEHRREG.", Bild: gekrönter Adler, darunter "5tes BAT.".
Darunter nochmals Text: "Vorstehendes Attest wird hierdurch bestätigt. // Magdeburg den 9ten Novebr. 1820 // Die Departements-Ersatz-Commißion. Es folgen die Unterschriften der Kommisionsmitglieder sowie ein schwarzer Stempelabdruck: Umschrift: "KÖN. [...] ERSATZ COMIS [...]", Bild: gekrönter Adler.
