Front: Die gestaffelten Brustbilder des Ludwig IX., vorn, und Karls des Großen mit Krone, dahinter, nach rechts. Oben ein fünfzackiger Stern als Trennungszeichen. Am Schulterabschnitt die Signatur DUBOIS F. (Etienne Jacques Dubois).
Rear: Zwei Dokumentenrollen, jeweils mit Siegeln, in einem Kranz aus je einem halben Lorbeer- und Eichenzweig. Die linke Tafel mit der Aufschrift LVDOVICVS / 1270, die rechte mit KAROLVS / 803 / 805.
Provenience: Aus der Sammlung Würtenberger IVS IN NVMMIS Nr. 0017.