Papier im Querformat einseitig bedruckt und beschrieben.
Formularvordruck, der an den entsprechenden Stellen mit Bleistift und Tinte mit den persönlichen Angaben des Steuerpflichtigen ergänzt wurde.
Inhalt: Das Gemeindemitglied Karl Tettenborn, wohnhaft in der Großen Hinterstraße Nr. 23 in Wolmirstedt muss für das Jahr 1932 Kirchgeld (Kirchensteuer) in Höhe von 3 Reichsmark entrichten. Der Kirchensteuerbescheid wurde ihm am 3. August 1932 zugestellt.