Az igazolást ("igazolványt") az Országos Vitézi Szék bocsátotta ki 1930. március 5-én dr. Zábrák Jenő volt tartalékos főhadnagy részére. Igazolta, hogy tulajdonosa jogosult a karddal és sisakkal díszített "Háborús emlékérem" viselésére. Az alispáni hivatal töltötte ki. Kis méretű, világoszöld színű formanyomtatvány, kézzel kitöltve.