Az illetéklapot egy nem olvasható bélyegzésű hivatal bocsátotta ki 1919. június havára Dr. Zábrák Jenő tartalékos főhadnagy részére, egyéb dokumentumok alapján valószínűleg Győrben. A címlapon az adatok körül a lyukasztással igazolandó szolgálatok igazolónégyzetei láthatók. Belsejében használati utasítás található és a szolgálati napokon levágandó igazolószelvények, melyekből egy sem hiányzik. Formátuma kettéhajtott lap.
