Állótéglány alakú, fehér kartonlap. Fedelén préselt csipkés, áttört szines minta: rózsák
és lóherék, valamint „Tánczrend” felirat. Belseje két lapos, az elsőn „A „GRÓF
EDELSHEIM GYULAI” / HADASTYÁN-EGYLET ÉS I-SŐ / BUDAPESTI NŐBETEGSEGÉLY- /
ZŐ ÉS TEMETKEZÉSI EGYLET / 1909. FEBRUÁR 13-IKI / JELMEZ-ESTÉLYÉNEK /
TÁNCZRENDJE. „ szöveg.