A bizonyítványt az 1906-7-es tanévről a kolozsvári állami elemi népiskolaitanítóképző-intézet állította ki a bibarcfalvi Borbáth Andor (András más okmányok alapján) 4. éves tanuló részére. 1907. máj. 23-án. A félbehajtott lapra nyomtatott bizonyítvány első oldala címlap díszes kerettel és a magyar kiscímerrel. A belső oldalon található az adatlap, az értékelés, illetve az iskola bélyegzője és egy 30 filléres illetékbélyeg. A hátoldalon a bizonyítványban használható érdemjegyek láthatók. A nyomtatványt a budapesti Egyetemi nyomda készítette 1906-ban.