In Form eines Umschlages mit inliegendem Zettel. Auf Umschlagvorderseite mit Rankenwerk in goldenem Prägedruck umrahmtes Oval. In diesem Kelch Palmenzweige, Bibel und Band mit Aufschrift: sei glücklich. Auf Rückseite goldenes Rankenwerk. Auf Zettel Vierzeiler und Spruch. hs.: Christiane Balzer Pate am 24ten Mai 1863.