Blaues Papier im Hochformat einseitig beschrieben und zweifach gefaltet.
Handschriftlicher Text mit schwarzer Tinte: "Zur Einsegnung stempelfrei // Dem Arbeitsmann Friedrich // Ringel [...t] zu Zempelburg // und seine Ehefrau Henriette // geb. Körnke eine Tochter // d. 30 (dreißig) April 1851 // (ein u fünfzig) geboren, welche in // dieser Kirche d. 1. Mai 1857 die // Namen // Hanna Henriette // erhalten hat. // [...] dieses Attest auf // Grund des Taufregister der hiesigen // evangelischen Kirche. // Zempelburg den 22. Nov. // 1864 //
Bethke // Pf[arrer]".
Darunter mittig schwarzer runder Stempelabruck mit Bild und Umschrift - beides nicht mehr zu erkennen.