Blatt im Hochformat, einseitig bedruckt.
Motiv: Ovales Brustbild eines Mannes in dunkler Kleidung (Jacke, Weste, Hemd, Halstuch mit Rüschen) und weißer Perücke. Unter dem Bild gedruckter Text: links: "Frisch del:", mittig: "1789", sowie rechts: "Meno Haas sc.". Darunter Druck mit Titel der Abbildung: "ANASTASIUS LUDWIG MENKEN, // Königl. Preuß. Geheimer Kabinetsrath.".
Bei der abgebildeten Person handelt es sich um den Großvater von Otto von Bismarck.