Die Notizen des Sammlers Chr. Fr. Bernhard Augustin zu diesem Blatt lauten:
"gezeichnet nach dem Originalleichensteine von Hermann Schäfer im August 1849.
geb. 15 März 1600 zu Mernik in Mähren, gestorben zu Wernigerode den 12 Januar 1645 und in der Martinikirche zu Halberstadt begraben."