Papier im Hochformat einseitig mit schwarzer Tinte bedruckt und beklebt.
Inhalt: Dissertationsurkunde zum erfolgreichen Abschluss des Medizinstudium mit Belobigung im Bereich Allgemeine Medizin, Chirurige und Geburtshilfe für Otto Retzlaff, ausgesellt am 22. März 1904.