Az 1883. április 22-én megkeresztelt Hegyi Klára keresztelési anyakönyvi kivonata, melyet 1899. június 24-én állított ki Balatonhenye református lelkészi hivatala. A formanyomtatványon a születési, családi és a keresztelési adatok olvashatók. Egy koronás illetékbélyeggel van ellátva.