Impfausweis für ein Kind unter dem Titel "Impfschein". Hochformatiger beidseitiger Druck, rostrot gefärbtes Papier. Auf der Vorderseite erscheint das Formular "Form I", gedruckt durch "Frau Dr. Claßen Witwe, Altona Bahrenfeld", mit dem die Impfung durch Vervollständigung eines Lückentextes dokumentiert wird. Auf der Rückseite sind die Impfpflichten für Kinder unter Androhung von Geldstrafen oder Haft bei Zuwiderhandlung der Eltern aufgeführt und eine Ausfüllhilfe abgedruckt.
Das Formular wurde im Impfbezirk Lippstadt für die erfolgreiche Erstimpfung eines Kindes 1892 ausgefertigt.
