A kivonatot 1922. márc. 10-én állította ki Engelhardt Ferenc tapolcai plébános az 1862. szept. 1-én született Szollár Ferenc eredeti anyakönyvi bejegyzése alapján. A megjegyzés szerint az eredetiben az apát tévesen Szollár Józsefnek írták Ferenc helyett. A lapon a tapolcai r.k. plébániahivatal pecsétje és egy 5 koronás 1914-es kiadású illetékbélyeg látható.