Az magyar és német nyelvű igazolójegyet a budapesti rendőrség II. kerületi kapitánysága állította ki 1919. okt. 24-én Szollár Rezső részére. Engedélyezték, hogy 30 napra hazautazzon Tapolcára. A leporelló-szerűen széthajtható igazolás belső oldalán személyleírás és a fénykép helye látható, utolsó oldalán a megszálló román katonai hatóság engedélyével. A rendőrségi bélyegzők elmosódottak, a kir. szót és a koronát eltávolították belőlük. A címlapon 2 koronás illetékbélyeg van 1914-ből. A nyomtatvány a Magyar Állami Nyomda terméke 1919-ből.