Beigebraunes Papier, beidseitig im A4-Querformat bedruckt und beschrieben.
Vorderseite: Vordruck für die "Anmeldung bei der polizeilichen Meldebehörde" mit zu machenden Angaben zu den Personalien der Zugezogenen sowie zu den Personen, mit denen sie in Kontakt stehen (Vermieter, Arbeitgeber etc.).
Das Formular ist für die Schwester Hildegard Stohßhoff und Elisabeth Radau ausgefüllt. Bei wohnen zu Miete bei "Herm[ann] Sü[y]nder" in Burgstall, Hausnummer 92. Das Formular wurde von Elisabeth Radau und Anna Synder unterzeichnet. Oben rechts violetter Stempelabdruck: "Schulzen-Amt Burgstall".
Rückseite: Test zu den "Meldebestimmungen", die in der Gemeinde Burgstall gelten.
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