Papier im A4-Hochformat einseitig bedruckt.
Bei dem vorliegenden Dokument handelt sich um ein vorgedrucktes Formular in französischer Sprache, dass an den entsprechenden Stellen mit Schreibmaschine (Durchschlag) und Tinte ergänzt wurde.
Inhalt: Dem Soldaten Theodor Siebert stehen aus verrichteter Arbeit als Kriegsgefangener 120 Francs zu.
Das Dokument ist handschriftlich mit Tinte unterzeichnet und mit einem Stempelabdruck versehen.
Das Schreiben wurde mit einem schräg aufgebrachten blauen Streifen versehen und vermutlich damit entwertet.
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