Papier im A5-Querformat beidseitig bedruckt und beschrieben.
Vorderseite: handschriftlicher Text mit Bleistift sowie roter und violette Stempelabdrücke - "Kreispolizeiamt Wolmirstedt Az. III/2 - 2.06 // Wolmirstedt, den 27. Sep. 1948 // Gegen die Einreise des Frl. Ingeborg Range, ist von Seiten des Kreispolizeiamtes Wolmirstedt nichts einzuwenden. [Unterschrift]". Der Text wurde mit blauer Tinte durchkreuzt.
Rückseite: mit Schreibmaschine verfasster Text sowie braunroter Stempelabdruck - "Zielitz, 30.9.1948 / Bescheinigung // Gegen die Einreise der Ingeborg Range, geb. am 21.3.1924, wohnhaft in Bevensen, Gollerner Weg 7, bestehen seitens der Gemeinde und des Kreispolizeiamtes keine Bedenken. Frl. Range benötigt die Erlaubnis zum Zwecke der Eheschliessung. Diese Bescheinigung hat nur Gültigkeit in der Zeit vom 15.10.48 bis zum 15.11.48.". Der kreisrunde Stempelabdruck zeigt als Bild das Wappen der Stadt Zielitz sowie die Umschrift: "Der Bürgermeister - Zielitz (Krs. Wolmirstedt)".
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