Grünes Papier im Querformat beidseitig schwarz bedruckt und schwarz beschrieben.
Text: Vorderseite: "Impf-Schein. (Wiederimpfung.) // Impf-Bezirk Magdeburg I Impf-Liste Nr. 5. // Emil Gremler // geboren den 19. Februar 1886, wurde am 6. Mai 1898 // zum 1. Male // mit Erfolg wieder geimpft. // Durch die Impfung ist der gesetzlichen Pflicht genügt. // Magdeburg, den 12. Mai 1898 // [...] Braune // Impf-Arzt. // Formular I. // F. B. 224a.".
Rückseite: "In jedem Impfbezirk wird jährlich an Orten und zu Zeiten, welche vorher bekannt // gemacht werden, // unentgeltlich geimpft. Die erste Impfung der Kinder muß vor Ablauf des // auf das Geburtsjahr folgenden Kalenderjahres, die spätere Impfung (Wiederimpfung) // bei Zöglingen einer öffentlichen Lehranstalt oder einer Privatschule mit Ausnahme der Sonn- // tags- und Abendschulen, innerhalb desjenigen Kalenderjahres erfolgen, in welchem die Kinder // das zwölfte Lebensjahr zurücklegen. Ist die Impfung nach dem Urtheile des Arztes erfolglos // geblieben, so muß sie spätestens im nächsten Jahre wiederholt werden. Ider Impfling muß // frühestens am 6. und spätestens am 8. Tage nach der Impfung dem Arzte zur Besichtigung // vorgestellt werden. Eltern, Pflegeeltern und Vormünder, deren Kinder oder Pflegebefohlene // ohne gesetzlichen Grund und trotz erfolgter amtlicher Aufforderung der Impfung oder der // ihr folgenden Bestellung entzogen geblieben sind, haben Geldstrafe oder Haft verwirkt.".
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