Grau-blauer Druck für den in einem Rahmen eingefassten grafischen Feld. Auf der Vorderseite sind links der Kaiseradler und rechte ein Frauenkopf in einem ovalen Rahmen gedruckt. Im linken Scheinbereich in einem hellen Rechteck der Wert in Worten, der Herausgeben und das Herausgabedatum gedruckt.Der Wert als Zahl ist sechs mal gedruckt.
Auf der Rückseite grüner Druck in einem Rahmen eingefassten grafischen Feld mit Angaben, wie Darlehnskassenschein, Wert in Worten und als Zahl und in Rot die Scheinnummer.
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