Front: Fünfzeilige Aufschrift, darüber und darunter jeweils fünf Punkte in Kreuzform. Dreifacher Perlrand mit acht Globen.
Rear: Kreuz (darauf Büste des Romanus mit Stola in der Vorderansicht in einem ovalen Bildfeld) mit Postament auf dreistufiger Basis. Im l. F. R/W, im r. F. M/A. Unten fünf Punkte in Kreuzform. Dreifacher Perlrand mit vier Globen.
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