Vordruck der Rheinprovinz, Regierungsbezirk Koblenz, Kreis Ahrweiler für das Veranlagungsjahr 1900. Das Formular ist handschriftlich ergänzt mit den Angeben zum Steuerschuldigen, der Steuerhöhe und dem Termin, bis wann die Steuer zu zahlen ist. Das Schriftstück war gefaltet und mit einem Papiersiegel verschlossen.
Der Vordruck stammt noch aus der Zeit vor 1900. Die Jahreszahl im Jahr 1900 wurde gestempelt, bzw. handschriftlich eingetragen.
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