Front: Mitra über dem vierfeldigen Wappen des Bistums Breslau, darauf Herzschild mit dem Familienwappen (Rose und Greif im Geviert, Herzschild Rosenstock mit drei Blüten).
Rear: Umschrift zwischen zwei Zierkreisen, im Feld der Heilige Johannes mit dem Lamm Gottes die Kreise durchbrechend. Beiderseits 16-65.
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