Papier zweiseitig bedruckt und beschrieben.
Vorderseite mit bedrucktem Kopfbogen der Firma Buchdruckerei Adolf Grenzau in Wolmirstedt. Der Kopfbogen ist mit grafischen Elementen, Banderolen, Blumen sowie Text gestaltet: "Buchdruckerei // Ad. Grenzau, Wolmirstedt // Verlag des 'Allgemeinen Anzeiger' // für die Kreise Wolmirstedt und Neuhaldensleben. // Anfertigung // von Druckarbeiten // (Schwarz- u. Buntdruck) // geschmackvoll und preiswert. // Formular-Lager. // Wolmirstedt, den ..... 190...".
Darunter Formulardruck für eine Rechnung, die wie folgt ausgestellt ist: "Wolmirstedt, den 29. I. 1909 // Rechnung für Herrn Bernhardt Grund // Wolmirstedt // Fol. 525 // Sie empfingen: 08 24/8 500 Mittheilungen, zweifarbig 6 [M] 50 [Pf]".
Rückseite mit violettem Stempelabdruck, der an einigen Stellen handschriftlich mit schwarzer Tinte ergänzt wurde.
Inhalt: Zustellungsurkunde. // Beglaubigte Abschrift [...] vorstehendes Schriftstück nebst // einer beglaubigten Abschrift dieser Zustellungsurkunde habe ich heute hier im Auftrage des // Buchdruckereibesitzers Herrn Ad. Grenzau // zu Wolmirstedt zum Zwecke der Zustellung an den Kaufmann // Herrn Bernhardt Grund // wohnhaft zu Wolmirstedt [...] übergeben, [...] da ich den bezeichneten Empfänger selbst in der Wohnung nicht angetroffen habe // und die Zustellung weder an einen Hausgenossen, noch an eine dienende Person, noch an den Haus- // wirth oder Vermiether möglich war, bei dem Polizeivertreter niedergelegt. // Die Niederlegung ist bekannt gemacht dudrch eine an der Thür der Wohnung des // bezeichneten Empfängers befestigte schriftliche Anzeige sowie durch mündliche Mittheilung an zwei Nachbarn. // D.-R. Nr. 983 // G. O. v. 24.6.78. / 20.5.1898. // Zustellung § 2 ... M 50 Pf // Schreibgebühr 2 Seit. § 13 ... M 20 Pf // Reisevergütung ... km § 13 ... [M] // [...] ... [M] 30 Pf // [Summe:] 1,- M // Wolmirstedt, den 3. Februar 1909 // [Keiputz?] // Gerichtsvollzieher in Wolmirstedt // [Siegelabdruck: Umschrift:] GERICHTSVOLLZIEHER B. D, K, PR, AMTSGERICHT WOLMIRSTEDT // [Bild:] Wappenadler".
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