Braunes Papier im Querformat, auf Vorderseite bedruckt, auf Rückseite mit Druck (Durchschlag) und Handschrift.
Ursprünglich handelt es sich um ein Formular, dessen Rückseite später für die Ausfertigung einer Bescheinigung genutzt wurde.
Vorderseite mit Formularvordruck: "Verpflichtungsschein // Ich bin von dem Bestehen eines Schlichtungsausschusses für das Flüchtlingswesen in Kenntnis gesetz worden. // Ich unterwerfe mich in allen durch meine Zwangseinquartierung entstehenden Streitfällen der Entscheidung dieses Ausschusses. // (Ort), (Datum) // (Unterschrift des Flüchtlings) (Unterschrift des Nebenstellen-Ltrs.)". In der unteren linken bzw. rechten Ecke Drucknummer und Name der Druckerei: "L/0953 2000.9.45", "Adolf Grenzau, Wolmirstedt".
Rückseite mit Durchschlagskopie. Text: "Vfg. // 8. Juli 1946 // Zur Vorlage bei der Auto-Transport-Gemeinschaft // der Provinz Sachsen Aussenstelle Wolmirstedt // ist folgende Bescheinigung auszustellen: // 1. Bescheinigung. // Herrn Heinrich Augsberg, wohnhaft in Wolmirstedt, // Am Küchenhorn, wird hiermit bescheinigt, daß er // zur Führung eines gewerblichen Fuhrgeschäftes seit // 1938 berechtigt ist. // 2. ZdA.". Das Schreiben ist handschriftlich mit Bleistift unterzeichnet.
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