Hochformat. Hauptsächlich mit schwarzer Frakturschrift vorgedrucktes Formular, mit schwarzer Tinte handschriftlich ausgefüllt am 14.8.1916, zwei violette Stempel: "Magistrat der Stadt Magdeburg Eing. 28.August 1916" bzw. "Der Magistrat Wohlfahrtsamt", über eine "einmalige widerrufliche Zuwendung von 110,40 M in 12 gleichen Beträgen von 9,20 M monatlich".
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