Beidseitig bedrucktes Papier im A4-Hochformat.
Text aus schwarz vorgedrucktem Teil sowie handschriftlichen Vermerken in schwarzer Tinte: "Geburtsurkunde. // Nr. 70 // Wolmirstedt, am 25 ten Juli 1893 // Vor dem unterzeichneten Standesbeamten erschien heute, der Persönlichkeit nach bekannt, // der Schuhmachermeister Albert Duldhardt // wohnhaft zu Wolmirstedt, // evangelischer Religion, und zeigte an, daß von der // Anna Duldhardt geborene Boocke, // seiner Ehefrau, // evangelischer Religion, // wohnhaft bei ihm // zu Wolmirstedt // am vierundzwanzigsten Juli des Jahres // tausend achthundertneunzig und drei, Vormittags // um neun Uhr ein Kind männlichen // Geschlechts geboren worden sei, welches die Vornamen // Richard Karl // erhalten habe. // Vorgelesen, genehmigt und unterschrieben // Albert Duldhardt // Der Standesbeamte Golz // Daß vorstehender Auszug mit dem Geburts-Hauptregister des Standesamtes zu // Wolmirstedt // gleichlautend ist, wird hiermit bestätigt. // Wolmirstedt, am 7. Juli 1933 // Der Standesbeamte [Unterschrift]".
Unten links violetter Stempelabdruck: Stempelbild: Adler, Umschrift: "PREUSS. STANDESAMT WOLMIRSTEDT".
Am linken Rand zwei Löcher.
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