Das Pilgerzeichen weist eine trapezförmige Grundform mit zwei halbkreisförmigen Ausschnitten an der unteren Kante auf. Um den Rand verläuft die Inschrift: „+AVE M(ARIA) G│RA(TIA) PLENA D(OMI)N(V)S T[EC]V(M) B│E(NE)DICTA TV │ I(N) MVLIERIBVS B(E)NEDICTV(S) FRVCTV(S) VEN│TRIS TVI“. Unter einer Doppelarkade steht links der nimbierte Erzengel Gabriel. Er hält einen Kreuzstab in seiner linken Hand, die rechte erhebt er im Redegestus. Rechts steht Maria. Sie wendet sich Gabriel zu und hebt ihre Hände ihm leicht entgegen. Von den ursprünglich vier Ösen an den Ecken ist keine erhalten.
Da die bisher bekannten Pilgerzeichen dieses Typus weit verbreitet gefunden wurden, ist eine Herkunftsbestimmung für dieses Stück schwierig. Wahrscheinlich stammt es aus einer sehr bedeutenden Marienkirche der lateinischen Christenheit. In Frage kommen beispielsweise Aachen oder Chartres, Loreto oder eine römische Marien- und Pilgerkirche wie S. Maria Maggiore.
Das Stück wird seit dem Zweiten Weltkrieg vermisst.
Entstehungsort stilistisch: Italien, Frankreich oder Palästina
Erwerbungsort: möglicherweise Pisa
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