Die Urkunde befindet sich in einem schwarzen rechteckigen Rahmen. Sie wurde zum Gedenken des 100. Geburtstages von Kaiser Wilhelm I. ausgegeben. Der Text auf der Urkunde lautet: "Auf Befehlt Seiner Majestät des Kaisers und Königs ist die von Allerhöchst demselben zum Andenken an den hundertsten Geburtstag des Großen Kaisers Wilhelm I. gestiftete Erinnerungs-Medaille aus erbeuteter Kanonen-Bronze dem Verteranen Julius Adolf Pocatz zu Rogätz verliehen worden, worüber ihm dieses Zeugnis erteilt wird. Ausgefertigt Wolmirstedt, den 9. Mai 1898 Hasselbach Königlicher Landrat."
Die Urkunde ist ohne Medaille. Es handelt sich um eine Druckgrafik. Links ist die Kaiserkrone und seiltlich das Porträt von Wilhelm I. zu sehen.
Unter dem Dokument ist der Stempel vom Königlichen Landratsamt Wolmirstedt zu sehen.
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