Az igazolványt a győri nemzeti kiegészítő parancsnokság, VII. sz. sorozóbizottság bocsátotta ki 1919. december 3-án Dr. Zábrák Jenő tartalékos főhadnagy részére. Az igazolvány bizonyította, hogy a sorozáson alkalmasnak nyilvánították. Egyszerű kisméretű formanyomtatvány, kézzel kitöltve, alul a tulajdonos és a sorozóbizottsági elnök aláírása.
en