Flaches, ovales Tablett; auf dem Spiele gravierte, ovale Verzierung mit vier Kartuschen. Gravierte, dreizeilige Inschrift in der Mitte. Auf der Unterseite gemarkt mit "CBecker", "13" (für den Silberfeingehalt 13 Lot) und die Produktionsnummer "10210".
Das Tablett wurde dem Obersteiger (später Grubenverwalter) Johann Wilhelm Ernst Koch (5. März 1831 - 23.12.1897) von der Gewerkschaft der Zeche Hagenbeck überreicht. Johann Wilhelm Ernst Koch war der Vater von (Brandinspektor) Hugo Koch sen.
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