Der Vordruck, in schwarz-weiß, besteht aus zwei Seiten. Auf der Vorderseite oben der Briefkopf, eingerahmt im Jugendstildekor „Peter Clever, Bodendorf/Schmiede-Meister“.
Darunter rechts „Bodendorf, den …………….191
Über dem Listenfeld, bestehend aus sechs Spalten, „Rechnung“ in Groß- und Fettschrift und dahinter in mittlerer Schrift „für“ und eine punktierte Linie bis zum rechten Rand.
Das Listenfeld besteht auf der Vorderseite aus 22 Zeilen und Rückseitig aus 29 Zeilen.
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