4-seitige Broschüre, beidseitig bedruckt und beschrieben; am linken Rand mit Klebeheftung.
Einband mit dunkelgrauer Pappe.
Vorderseite mit schwarzem Druck: im Schmuckrahmen Text "Kirchlicher // Ausweis".
Innenseiten mit Vordruck mit Eintragungen zu den Personalien des Ausweisinhabers, Traudaten sowie Bescheinigungen für andere Anmeldungen.
1. Seite ist handschriftlich mit schwarzer Tinte ausgefüllt: "Helene Prilloff // geboren den 16.5.1902 // in Wolmirstedt // getauft den 22.6.1902 // in Wolmirstedt // ist am 26. März 1916. // hier konfirmiert worden. // Wolmirstedt den 26.3.1916. // Das ev. Pfarramt // Heinrichs.". Links neben der Unterschrift violetter Stempelabdruck: Umschrift: "Siegel der evangelischen St. Katharinen-Kirche Wolmirstedt", Bild: zweigeteilt: oben Abbildung der Heiligen Katharina, unten Abbildung des Heiligen Pankratius.
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