Papier, einseitig bedruckt im Querformat.
Vordruckformular das an den vorbestimmten Stellen handschriftlich mit schwarzer Tinte vervollständigt wurde:
"Register-Nr. 39 // Geburtsurkunde. // (Nur gültig in Angelegenheiten der Kranken-, Unfall-, Invaliden- und Altersversicherung sowie der Hinterbliebenen-Fürsorge). // Vor- und Zuname: Alfred Karl Willy Friedrich // Geburts-Tag (in Buchstaben anzugeben) und -Ort: sechsten März tausend achthundert // neunzig und fünf zu Wolmirstedt. // Vor- und Zuname sowie Stand des Vaters: Friedrich Friedrich, Schneidermei- // ter. // Vor- und Zuname der Mutter: Friederike geborene Tönniges. // Wolmirstedt, den 25. November 1933. // Der Standesbeamte // In Vertretung! Krüger [Unterschrift]". Neben der Unterschrift des Standesbeamten violetter Stempelabdruck: Bild: nach rechts blickender Adler, Umlauftext: "PREUSS. STANDESAMT WOLMIRSTEDT".
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