Papier, einseitig bedruckt im Querformat.
Vordruckformular das an den vorbestimmten Stellen handschriftlich mit schwarzer Tinte vervollständigt wurde:
"Register-Nr. 91 // Geburtsurkunde. // (Nur gültig in Angelegenheiten der Kranken-, Unfall-, Invaliden- und Altersversicherung sowie der Hinterbliebenen-Fürsorge). // Vor- und Zuname: Alfred Werner Friedrich // Geburts-Tag (in Buchstaben anzugeben) und -Ort: sechsten Oktober tausen neunhundert // acht und zwanzig zu Wolmirstedt. // Vor- und Zuname sowie Stand des Vaters: Alfred Friedrich, Zimmer[...] // Vor- und Zuname der Mutter: Helene Prilloff. // Wolmirstedt, den 28. Dezember 1928. // Der Standesbeamte // [Unterschrift]". Neben der Unterschrift des Standesbeamten violetter Stempelabdruck: Bild: nach rechts blickender Adler, Umlauftext: "PREUSS. STANDESAMT WOLMIRSTEDT".
Oben rechts noch handschriftliche Notiz: "kostenfrei!" sowie handschriftliche Notiz mit Bleistift: "1".
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