Papier, einseitig bedruckt im Querformat.
Vordruckformular das an den vorbestimmten Stellen handschriftlich mit schwarzer Tinte vervollständigt wurde:
"Register-Nr. 21 // Heiratsurkunde. // (Nur gültig in Angelegenheiten der Kranken-, Unfall-, Invaliden- und Altersversicherung sowie der Hinterbliebenen-Fürsorge). // Vor- und Zuname sowie Geburtst-Tag und -Jahr und Stand des Ehemannes: Alfred Karl // Willy Friedrich, geboren am 6. März 1895, Zimmermann. // Vor- und Geburtsname sowie Geburts-Tag und -Jahr der Ehefrau: Helene Prilloff, ge- // boren am 16. Mai 1902 // Tag der Eheschließung: (in Buchstaben anzugeben) achtzehnten September tausend // neunhundert sechs und zwanzig. // Wolmirstedt, den 28. Dezember 1928. // Der Standesbeamte // [Unterschrift]". Neben der Unterschrift des Standesbeamten violetter Stempelabdruck: Bild: nach rechts blickender Adler, Umlauftext: "PREUSS. STANDESAMT WOLMIRSTEDT".
Oben rechts noch handschriftliche Notiz: "kostenfrei!".
Rückseite mit blauem Stempelabdruck und handschriftlicher Notiz mit Bleistift: "Personalausweis-Nr. 35993/49 // erteilt am 22.3.49 // Kreispolizeiamt Wolmirstedt // Weber [Unterschrift]".
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