Einseitig bedrucktes Papier.
Motiv: Blankoformularvordruck mit dem Titel "Bezugsschein für ein Paar Schuhe I II III IV", herausgegeben vom Präsidenten der Provinz Sachsen mit der laufenden Nummer 3333. Auf dem Vordruck sind Vor- und Zuname, Wohnort, Straße, Beruf und Geburtsdatum anzugeben. Der Bezugsschein berechtigt zur Auswahl zwischen Straßenschuhen, Straßenschuhen mit Holz- oder Ersatzstoff, Arbeitsschuhen mit Ledersohle oder Gummisohle oder Holzsohle; Berufsschuhen, Gummiberufsschuhen, Gummiüberziehschuhe oder Hausschuhen, Pantoffeln und Sohlen.
Der Bezugsschein wurde nicht benutzt.
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