Papier im A5-Querformat einseitig bedruckt und beschrieben.
Vordruckformular mit Rechnungs-Kopfbogen der Firma Gustav Hasenkrug, Wagenbauerei. An den entsprechenden Freistellen wurde die Rechnung an den Fabrikbesitzer Karl Loss personalisiert:
"Fol. .... Wolmirstedt, den 31. December 1916 // Rechnung // für Herrn Fabrikbesitzer Karl Loss Hier // von Gustav Hasenkrug, Wagenbauerei // Sept. 24. Am kleinen Wagen neue Bretter .. 3.50 // 1 neue Scheere .. 2.50 // 2 Spitzen an die Schutzbretter .. 1 // den Wagen gestrichen .. 4 // 1 Scharrnagel zur Scheere 0.75 // Mk. 11.75 // G. Hasenkrug" [Unterschrift]. Darunter blauer Stempelabdruck mit handschriftlicher Angabe des Datums: "Bertrag erhalten // Wolmirstedt, den 11 Januar 1917.".
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