Teils Vordruck, teils handschriftlich, mit violetter Tinte, ausgefüllte Formular, auf hellviolettem Papier:
Text
„Formular I.
Impfschein.
Impfbezirk Minden Impfliste 125
Oscar ?? Ovs. Bruns
Geboren den 21. Febr. 1880 wurde am 3. Juni 1881
Zum ersten Male mit Erfolg geimpft.
Durch die Impfung ist der gesetzlichen Pflicht genügt.
Minden am 14. April 1886
H. ???
Impfarzt“
Rückseite, Text:
„In jedem Impfbezirk wird jährlich an Orten und zu Zeiten, welche vorher bekannt gemacht werden, unentgeltlich geimpft. Die erste Impfung der Kinder muß vor Ablauf des auf das Geburtsjahr folgenden Kalenderjahres, die spätere Impfung (Wiederimpfung) bei Zöglingen einer öffentlichen Lehranstalt oder einer Privatschule, mit Ausnahme der Sonntags- und Abendschulen, innerhalb desjenigen Kalenderjahres erfolgen, in welchem die Kinder das zwölfte Lebensjahr zurücklegen. Ist die Impfung nach dem Urtheile des Arztes erfolglos geblieben, so muß sie spätestens im nächsten Jahre wiederholt werden. Jeder Impfling muß frühestens am 6. Und spätestens am 8. Tage nach der Impfung dem Arzte zur Besichtigung vorgestellt werden. Eltern, Pflegeeltern und Vormünder, deren Kinder oder Pflegebefohlene ohne gesetzlichen Grund oder trotz erfolgter amtlicher Aufforderung der Impfung oder der ihr folgenden Gestellung entzogen geblieben sind, haben Geldstrafe oder Haft verwirkt.“
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