Tabellarisch aufgebauter Vordruck, handschriftlich, ausgefüllt, Querformat:
Text
„Namen des Kreises und des Wohnorts: Minden
Namen des Impflings: Alexander, Oscar Bruns
Haus No.: 52
Tag der Geburt: 14. Juni 1872
Tag der Impfung: 14. Mai 1873
Tag der Revision: 21. Mai 1873
Zahl der Pocken: 9
Bemerkung: /
Die vorstehend angegebene Impfung wird hierdurch attestirt.
Minden, den 21ten Mai 1873
(Stempel „Siegel der Stadt Minden“)
Königliche Polizei-Inspektion.
A. D.
der Polizei Inspector Bleker
Der Impfarzt
Dr. Dammeier“
Bleistiftnotiz, links quer zum Text „n65 der Impf??“
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